1. ĐẠI CƯƠNG[1]
1.1. Tần xuất: ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ 5, nguyên nhân tử vong do ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ 3 trên thế giới. Ở Việt Nam: ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ 1 ở nam giới và đứng hàng thứ 6 ở nữ giới.
1.2. Nguyên nhân: viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C; rượu,…
1.3. Điều trị: Có nhiều phương pháp khác nhau được dùng trong điều trị ung thư gan, mỗi phương pháp bộc lộ những ưu nhược điểm nhất định:
1.3.1. Phẫu thuật là lựa chọn tốt, chỉ định đối với những u nhỏ, chức năng gan còn tốt.
1.3.2. Các phương pháp khác:
1.3.2.1. TACE, DEB – TACE;
1.3.2.2. Tiêm cồn xuyên qua da (percutaneous ethanol injection = PEI)
1.3.2.3. Những liệu pháp phá hủy u bằng nhiệt (thermal ablation therapies) khác như:
– Trị liệu bằng lạnh (cryotherapy);
– Laser trị liệu (interstitial laser therapy);
– Làm đông bằng vi sóng (microwave coagulation);
– Phá hủy bằng sóng radio (radiofrequency ablation = RFA).
2. CHỈ ĐỊNH [2, 3]
2.1. Ung thư gan nguyên phát không còn chỉ định phẫu thuật hoặc không thể làm RFA, có thể một hay nhiều khối;
2.2. Bổ sung để phẫu thuật:
– Cắt gan;
– Ghép gan
2.3. Ung thư gan nguyên phát đa ổ nhưng chưa xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc các cấu trúc lân cận;
2.4. Ung thư gan nguyên phát tái phát sau phẫu thuật, đốt sóng cao tần;
2.5. Chức năng gan ở giới hạn Child-Pugh A, B;
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH [2, 3]
3.1. Chống chỉ định tuyệt đối:
– U có khả năng phẫu thuật cắt bỏ;
– Nhiễm trùng toàn thân khó chữa;
– Rối loạn chảy máu nặng;
– Dị ứng chất tương phản nặng;
– Giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu < 1000µgl);
– Bệnh lý não – gan.
3.2. Chống chỉ định tương đối:
– Bilirubin huyết thanh > 3 mg / dl;
– SGOT, SGPT > 5 lần bình thường;
– Có di căn ngoài gan;
– Suy tim hoặc suy thận;
– Cổ trướng;
– Giảm tiểu cầu đáng kể;
– Dò động – tĩnh mạch;
– Huyết khối tĩnh mạch cửa;
– Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải.
CHUẨN BỊ
4.1. Nhân viên y tế : Cần một ê kíp chụp và can thiệp mạch bao gồm:
– Hai bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh làm X-quang mạch máu,
và can thiệp.
– Một điều dưỡng dụng cụ.
– Một kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh để điều khiển máy.
4.2. Phương tiện
4.2.1 Thuốc
– Thuốc gây tê thông thường.
– Thuốc tiền mê.
– Thuốc chống shock.
– Thuốc chống ung thư: Famorubixin, Doxorubicine, Nitomycine.
– Thuốc cản quang: loại tan trong dầu (Lipiodol) và trong nước
– Spongel (nạo nhỏ và tiệt khuẩn đóng gói).
4.2.2 Dụng cụ
– Bộ chụp mạch máu DSA chẩn đoán: Introducer 5F, 01kim 18G, ống
– thông thích hợp loại 5F, dây dẫn ái nước 0.035, dao mổ, 03 chén kim
loại lớn đựng nước và thuốc.
– Microcatheter 2,6 – 3F, và dây dẫn siêu nhỏ 0.014 – 0.016 inch, để chụp
– siêu chọn lọc.
– Syrin nhựa luer lock 3ml, 5ml, 10ml, 20ml.
4.3. Người bệnh
– Bệnh nhân phải vào viện và được làm các xét nghiệm cần thiết.
– Bệnh nhân được giải thích kỹ để hợp tác tốt với bác sĩ.
– Nhịn ăn trước làm thủ thuật 06h.
– Làm vệ sinh bộ phận sinh dục.
4.4. Bệnh án
– Nhập viện, làm hồ sơ bệnh án
– Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, đông máu
– AFP
– Đánh giá thang điểm Child-Pugh
– Đánh giá hình thái, vị trí và mạch máu khối u : Siêu âm Doppler gan,
Chụp cắt lớp vi tính / MRI gan.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1 Vô cảm : Cho bệnh nhân nằm ngửa, sát trùng hai bên vùng bẹn theo quy trình phòng mổ, trải xăng vô trùng, tiến hành gây tê vùng chọc ở giữa nếp bẹn 1 -1.5 cm.
5.2 Kỹ thuật:
– Đặt bộ Introducer vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger.
– Luồn ống thông động mạch qua Introducer lên động mạch chủ, vào động mạch thân tạng, luồn và chọn lọc vào động mạch gan riêng.
– Chụp động mạch gan riêng nhằm xác định rõ vùng bị tổn thương, khẳng định vị trí đầu ống thông ở sau chổ xuất phát của động mạch vị tá tràng.
– Chụp động mạch mạc treo tràng trên để đánh giá tình trạng tĩnh mạch cửa và biến thể giải phẫu của động mạch gan.
– Bơm hóa chất chống ung thư trộn lẫn với Lipiodol hoặc các hạt có chứa thuốc (DEB-TACE) vào động mạch gan riêng đối với những u lớn và siêu chọn lọc vào động mạch phân thùy hay hạ phân thùy đối với những u nhỏ.
– Động tác bơm cần được nhẹ nhàng và được kiểm soát dưới màn hình chiếu để tránh trào ngược vào động mạch mạc treo tràng trên qua động mạch vị tá tràng.
– Nút động mạch gan riêng tạm thời bằng Spongel.
– Chụp kiểm tra.
– Rút ống thông động mạch và Introducer, sau đó cầm máu băng ép tại chỗ.
5. THEO DÕI
– Sau khi thực hiện kỹ thuật: kiểm tra chức năng gan, siêu âm hoặc chụp cắt lớp sau 2 tuần.
– Theo dõi định kỳ siêu âm hoặc chụp cắt lớp chức năng gan sau 3 – 6 tháng.
– Tiến hành nút lại lần hai sau 1 – 3 tháng, có thể nút nhiều lần tùy theo diễn tiến bệnh của bệnh nhân.
6. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
6.1. Khi thực hiện kĩ thuật
– Bóc tách động mạch thân tạng hay động mạch gan: không tiếp tục thủ thuật nữa, thường sau 1 – 2 tuần, động mạch lại thông và có thể làm lại lần hai.
– Tai biến shock thuốc cản quang : điều trị chống shock.
– Nôn nhiều, đau bụng nhiều sau khi bơm hỗn hợp thuốc chống ung thư và Lipiodol: tiêm tĩnh mạch chậm Visceralgine 500mg/1ống hoặc Primperan 10mg/1ống, sau 2 – 4h có thể cho lại liều thứ hai tùy thể trạng người bệnh.
6.2. Sau khi thực hiện kĩ thuật
– Tất cả bệnh nhân đều sốt 38 – 40oC, trung bình 11 ngày: dùng thuốc hạ sốt thông thường .
– Đau bụng và khó chịu trong 3 ngày: nếu đau bụng nhiều thì tiêm Visceralgine/TM.
– Nôn trong 1,2 ngày sau nút chống nôn: Primperan hoặc Emeset.
– Viêm túi mật không do nhiễm khuẩn + Theo dõi bằng siêu âm.
+ Có thể dẫn luu túi mật dưới hướng dẩn của siêu âm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Kessel D.O.,Ray C.E. (2010), Transcatheter Embolization and Therapy, Springer.
2. Takayasu K. (2012), Transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma over three decades: current progress and perspective, Jpn J Clin Oncol. 42(4), pp. 247-55.
3. Verslype C., Rosmorduc O.,Rougier P. (2012), Hepatocellular carcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol. 23 Suppl 7, pp. vii41-8.
4. Quy trình kỹ thuật Bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội.
