1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định nghĩa
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) là tình trạng dịch báng bị nhiễm trùng không rõ nguồn gốc ổ nhiễm, xảy ra ở những bệnh nhân xơ gan có báng bụng.
Là biến chứng nghiêm trọng của xơ gan., chiếm 10-20% bệnh nhân xơ gan nhập viện vì nhiễm trùng. Chẩn đoán khi
– Số lượng bạch cầu đa nhân / dịch màng bụng (DMB) > 250/mm3
– Cấy DMB dương tính
– Loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn thứ phát (phải điều trị ngoại khoa)
1.2 VPMNKNP và các biến thể
|
Tình trạng |
Kết quả cấy |
Số lượng bạch cầu đa nhân / DMB |
|
VPMNKNP |
+ |
> 250/mm3 |
|
DMB tăng Neutrocyte + cấy âm tính |
– |
> 250/mm3 |
|
DMB nhiễm du khuẩn |
+ |
< 250/mm3 |
|
– DMB nhiễm đơn du khuẩn |
1 loại vi khuẩn |
|
|
– DMB nhiễm đa du khuẩn |
nhiều loại vi khuẩn |
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
2.1 Bệnh iu bụng, tiêu chảy, rối loạn tri giác,..
2.2 Lâm sàng
– Rối loạn tri giác, tụt huyết, kém đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
– RLTH: Tiêu chảy, liệt ruột,..
– Viêm phúc mạc toàn thể: đau khắp bụng, đề kháng thành bụng, giảm nhu động ruột
2.3 Cận lâm sàng
2.3.1 CLS thường qui: Tăng bạch cầu/máu, toan chuyển hoá, tăng NH3/máu, tăng creatinine/máu.
2.3.2 Xét nghiệm chẩn đoán bệnh nền gan: (xem các bài liên quan: xơ gan, suy gan cấp,…)
2.3.3 CLS để chẩn đoán bệnh:Chọc dịch màng bụng làm xét nghiệm:
– Đếm tế bào
– Sinh hoá bắt buộc: đường, protein, albumin, LDH
– Nên cấy dịch màng bụng và cấy máu đồng thời để tối ưu hoá khả năng phân lập vi khuẩn. Tuy nhiên, tỷ lệ cấy (+) chỉ chiếm 40% bn có NTDBNP.
2.3.4 CLS để chẩn đoán phân biệt:
– Xét nghiệm dịch màng bụng: amylase, bilirubin, CEA, ALP, triglyceride, ADA
– Hình ảnh học: Xq bụng đứng, Siêu âm bụng, CTscan bụng,.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán có bệnh
-Chẩn đoán xác định: cấy DMB dương tính, bạch cầu đa nhân DMB >250/ mm3.
-Nghi ngờ VPMNKNP ở các BN xơ gan báng bụng có các triệu chứng sốt, rối loạn tri giác, đau bụng, giảm nhu động ruột hay bất kỳ triệu chứng nào.
3.2 Chẩn đoán phân biệt:
3.2.1 Các biến thể VPMNKNP
Dịch màng bụng tăng Neutrocyte + cấy âm tính Bệnh cảnh lâm sàng tương tự VPMNKNP Chẩn đoán khi:
– Số lượng bạch cầu đa nhân / DMB > 250/mm3.
– Cấy DMB âm tính
– Loại trừ nguyên nhân gây nhiễm khuẩn thứ phát
– Không điều trị kháng sinh trước đó
– Không kèm theo viêm tuỵ Nguyên nhân:
– VPMNKNP trong giai đoạn tự lui bệnh
– Lao màng bụng
– Ung thư màng bụng
– Các nguyên nhân gây chết tế bào dẫn đến hoạt hoá bổ thể và cytokine hấp dẫn bạch cầu đa nhân vào khoang màng bụng
Lưu ý các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm DMB
– Đã điều trị kháng sinh trước đó
– Kỹ thuật cấy không thích hợp
– Do chảy máu vào DMB, gây tăng hồng cầu và bạch cầu ( VD: Chọc dịch màng gây chảy máu vào DMB)
Dịch màng bụng nhiễm đơn du khuẩn
Kết quả cấy có 1 loại vi trùng trong DMB, bạch cầu đa nhân DMB < 250/ mm3. Có thể tự hồi phục hoặc diễn tiến nhanh chóng sang dạng VPMNKNP.
Hướng xử trí: chọc DMB và cấy DMB lần 2:
– Nếu BC/DMB > 250/mm3 điều trị tương tự VPMNKNP
– Nếu BC/DMB < 250/mm3 và cấy (+) điều trị tương tự VPMNKNP
– Nếu BC/DMB < 250/mm3 và cấy (-) không điều trị Dịch màng bụng nhiễm đa du khuẩn
Đây là một biến chứng của chọc DMB, có thể do chọc vào thành ruột
3.2.2 Viêm phúc mạc thứ phát
– Là tình trạng nhiễm trùng dịch báng có nguyên nhân trong ổ bụng (thủng tạng rỗng hoặc do abcess trong ổ bụng,…).
– Triệu chứng cơ năng và thực thể : tương tự VPMNKNP
– Phân tích dịch báng: có 2/3 tiêu chuẩn ( độ nhạy – độ đặc hiệu : 100% – 45%):
• protein > 1g/dL
• lactate dehydrogenase (LDH) > giá trị bình thường trong máu (hoặc >225 mU/ml)
• glucose <50mg/dL.
Ngoài ra trong dịch báng:
• Bạch cầu rất cao ( có thể đến vài ngàn)
• Cấy có nhiều loại vi khuẩn (đặc biệt là nấm).
CEA > 5ng/mL hoặc alkaline phosphatase (ALP) > 240units/L: chẩn đoán thủng tạng rỗng với độ nhạy – độ đặc hiệu là: 92% – 88%.
Amylase tăng cao khả năng viêm tuỵ câp hoặc thủng tạng rỗng.
Bilirubin toàn phần > 6 mg/dl gợi ý thủng túi mật.
– Theo dõi sau điều trị 48 giờ, chọc dịch màng bụng lần 2, nếu VPMNKNP thì bạch cầu giảm, nếu VPM thứ phát thì bạch cầu tiếp tục tăng cao.
3.2.3.Chẩn đoán nguyên nhân:(dưa vào kết quả cấy)
Đa số nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát gây ra do vi khuẩn thường trú trong ruột, chủ yếu là Gr (-): E. Coli (43%), Klebsiela pneumoniae (11%) , Streptococal sp (20%).
4. ĐIỀU TRỊ
4.1 Điều trị cụ thể
-Bắt đầu điều trị ngay theo kinh nghiệm những trường hợp nghi ngờ VPMNKNP sau khi đã lấy máu, dịch báng, nước tiểu xét nghiệm và khi BN xơ gan báng bụng có một trong các dấu hiệu sau: sốt > 37,8 độ C, đau bụng, rối loạn tri giác, bạch cầu đa nhân DMB . 250/ mm3.
-Kháng sinh được chọn:
* Ceftriaxone 1-2g x 1 lần/ ngày TM x ít nhất 5 ngày hoặc >Cefotaxim 2g TM mỗi 8giờ x ít nhất 5 ngày hoặc
* Ofloxacin 400 mg x 2 lần/ ngày x 8 ngày nếu bệnh nhân không có các dấu hiệu sau: sử dụng nhóm Quinolone trước đó, ói , choáng, bệnh não gan giai đoạn 2 trở lên, creatinine máu > 3mg/dl hoặc
* Kháng sinh phổ rộng (ví dụ: carbapenems, piperacillin/tazobactam) nếu nghĩ VPMNKNP bệnh viện hoặc bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó.
– Chọc dò dịch màng bụng nên làm lại sau 48 giờ nếu lâm sàng không cải thiện, hoặc muốn loại trừ viêm phúc mạc thứ phát. Nếu lâm sàng cải thiện thì không nhất thiết phải chọc DMB lại.
-Nếu bệnh nhân có creatinine máu > 1 mg/dl, Bun > 30 mg/dl, bilirubin toàn phần > 4 mg/dl nên được điều trị trong 6 giờ đầu tiên với Albumin 1,5 g/kg/ ngày và ngày thứ ba 1g/kg/ngày.
4.2 Điều trị phòng ngừa:
4.2.1. Ngắn ngày:
• Ở BN xơ gan báng bụng nhập viện vì xuất huết tiêu hóa: Ceítriaxone TM 1g/ ngày x 7 ngày hoặc Norfloxacin 400mg x2 lần/ ngày x 7 ngày sẽ giảm tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái xuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
• Bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện vì lý do khác có protein DMB < 1g/dl: Norfloxacin 400 mg /ngày, điềi trị đến khi BN xuất viện.
4.2.2. Dài ngày:
– Đối tượng:
• Bệnh nhân xơ gan, báng bụng và protein/DMB < 1,5 g/dl và có một trong những tiêu chuẩn sau: creatinine máu > 1,2 mg/dl, Bun > 25 mg/dl, Na+ < 130 meq/l, Child-Pugh > 9 điểm + Bilirubin toàn phần > 3 mg/dl.
• Những bệnh nhân đã bị một đợt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát nên được điều trị phòng ngừa kéo dài vì tỷ lệ tái phát trong 1 năm ở nhóm bệnh nhân này là 70%.
– Thời gian điều trị liên tục mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân không còn dịch báng hoặc ghép gan.
-Thuốc: Norfloxacin 400mg/ngày hoặc Ciprofloxacine 500 mg/ngày hoặc Trimethoprim/sulfamethoxazole 960mg / ngày.
5. THEO DÕI
5.1 Tiêu chuẩn nhập viện: khi nghi ngờ VPMNKNP
5.2 Tiêu chuẩn xuất viện: khi lâm sàng cải thiện và ít nhất sau 5 ngày sử dụng kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bruce A Runyon (2013). “Management of Adult Patients with Ascites Due to CirrhosisiUpdate 2012”. AASLD practice guideline, pp. 1-27.
2. Bruce A Runyon (2014). “Spontaneous bacterial peritonitis in adults”. Uptodate version 10.0
3. Guadalupe Garcia-Tsao(2012). ” Ascites”. Zakim and Boyer ỵs Hepatology, Edit (6), 1, pp283-295.
4. Guadalupe Garcia-Tsao (2012). “ Spontaneous bacterial peritonitis”. Textbook of Clinical Gastroenterology andHepatology, Edit (2), p745-750.
5. J.Eileen Hay, MB,ChB (2008). “ Ascites, Hepatorenal Syndrome, and Encephalopathy”. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review, Edit (3), pp 351-361.
