I. ĐẠI CƯƠNG
• Viêm tụy cấp là tiến trình tự hủy mô tụy do chính men tụy.
• Viêm tụy cấp nặng khi tụy bị hoại tử hoặc xuất huyết hoặc có biến chứng.
• Tử vong cao gần 50% khi có suy đa tạng.
• Biến chứng bao gồm biến chứng toàn thân và tại chỗ. Trong đó, biến chứng toàn thân xảy ra sớm là do đáp ứng viêm toàn thân (tăng cytokine trong máu), trái lại, biến chứng tại chỗ thường xảy ra muộn sau 1 – 2 tuần.
• Biến chứng:
– Biến chứng toàn thân: sốc, hội chứng suy hô hấp cấp, nhiễm khuẩn, suy thận cấp, đông máu nội mạch lan tỏa.
– Biến chứng tại chỗ: tụ dịch quanh tụy, u nang giả tụy, hoại tử tụy vô trùng, nhiễm trùng, áp-xe tụy, viêm phúc mạc, tăng áp lực ổ bụng.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh sử
• Đau bụng.
• Nôn ói.
• Tiêu chảy.
• Sốt.
2. Lâm sàng
Khám thực thể: nghèo nàn:
• Sốt 38 – 40oC.
• Bụng: chướng, dịch ổ bụng, phản ứng thành bụng, tăng áp lực ổ bụng.
• Vàng da ± do hoại tử gan hay chèn ép ống mật.
• Sốc.
• Tiểu ít hoặc vô niệu, xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt.
• Khó thở.
• Nôn máu, tiêu phân đen.
• Xuất huyết da.
3. Xét nghiệm
• Công thức máu: bạch cầu tăng, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.
• CRP tăng.
• Sinh hóa:
– Amylase máu tăng (mức độ tăng amylase không tương quan với mức độ viêm tụy).
– Amylase niệu tăng.
– Lipase máu tăng có giá trị chẩn đoán hơn Amylase.
– LDH tăng.
– Đường máu tăng cao: nặng.
– Lipid máu tăng.
– Calci máu giảm (bình thường 3,2 – 3,65 mmol/L), sau 48 giờ calci máu giảm (nặng), hoại tử mỡ càng rộng thì calci càng hạ thấp.
– Ure máu tăng, bilirubin, phosphatase kiềm, SGOT tăng.
– Nước tiểu: hồng cầu, trụ hạt, protein niệu.
– X-quang bụng: không có liềm hơi, không có mức nước, mức hơi trong ổ bụng. Có thể thấy chướng hơi đại tràng, dạ dày.
– Siêu âm: tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có thể có sỏi tụy, sỏi mật.
4. Chẩn đoán viêm tụy cấp nặng
• Bằng chứng viêm tụy trên lâm sàng và xét nghiệm kèm:
• Một trong các dấu hiệu sau:
– Sốc.
– Hội chứng suy hô hấp cấp.
– Nhiễm khuẩn huyết.
– Suy thận cấp.
– Tụ dịch quanh tụy hoặc u nang giả tụy.
– Hoại tử tụy.
– Áp-xe tụy.
– Viêm phúc mạc.
– Tăng áp lực ổ bụng.
5. Chẩn đoán phân biệt
• Thủng dạ dày, ruột.
• Tắc ruột.
• Viêm phúc mạc.
• Nhồi máu mạc treo.
• Nhồi máu cơ tim.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Hỗ trợ hô hấp.
• Hồi sức sốc nếu có.
• Giảm tiết men tụy, nhịn ăn đường miệng.
• Bồi hoàn nước, điều trị rối loạn điện giải.
• Kháng sinh.
• Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng.
• Phẫu thuật khi có chỉ định.
• Điều trị nguyên nhân.
2. Điều trị:
viêm tụy cấp nặng phải được điều trị và theo dõi tại khoa hồi sức.
Điều trị nội khoa bảo tồn:
• Hỗ trợ hô hấp:
– Thở oxy.
– ARDS (xảy ra khoảng 15 – 25% viêm tụy cấp, do cytokine, tử vong cao gần 50%):
+ Thở áp lực dương liên tục qua mũi.
+ Thở máy với thể tích khí lưu thông thấp 6 ml/kg kết hợp PEEP cao.
– Hồi sức sốc:
+ Sốc trong viêm tụy cấp là sốc giảm thể tích đơn thuần do tăng cytokine hoặc kết hợp với nhiễm khuẩn.
+ Xảy ra trong tuần đầu.
+ Bù dịch nhanh Lactated Ringer 20 ml/kg/giờ, cao phân tử khi thất bại với điện giải.
+ Sử dụng Dopamin khi thất bại với bù dịch.
– Kháng sinh:
+ Chỉ định tất cả viêm tụy cấp nặng.
+ Nhiễm khuẩn huyết: phổ rộng Imipenem hoặc Meropenem kèm Aminoglycosid.
+ Viêm tụy nhiễm khuẩn hoặc chưa loại trừ nhiễm khuẩn: Ciprofloxacin kèm Metronidazol.
– Điều trị rối loạn đông máu nếu có.
– Giảm tiết men tụy:
+ Đặt sonde dạ dày, hút dịch dạ dày ngắt khoảng khi bụng chướng căng. + Nhịn ăn đường miệng.
+ Somatostatin ít hiệu quả.
– Bồi hoàn nước, điều trị rối loạn điện giải:
+ Truyền dịch, giữ cân bằng dịch do bệnh nhân đặt sonde dạ dày.
+ Điều trị hạ calci huyết, hạ natri máu, hạ kali máu nếu có.
– Điều trị tăng đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch giữ đường huyết từ 80 – 120 mg/dL.
– Dinh dưỡng:
+ Nhịn ăn uống đường miệng.
+ Dinh dưỡng tĩnh mạch từ 1 – 2 tuần.
+ Bắt đầu ăn qua sonde hỗng tràng sớm khi lâm sàng ổn định, không biến chứng.
+ Trong trường hợp không có sonde hỗng tràng có thể tập cho ăn đường miệng hoặc qua sonde dạ dày bắt đầu với nước đường, cháo đường, hạn chế sữa hoặc thức ăn nhiều lipid. Nếu thấy đau bụng nhiều, bụng chướng hoặc dấu hiệu lâm sàng xấu đi phải ngừng cho ăn đường miệng ngay và chuyển sang dinh dưỡng tĩnh mạch trở lại.
– Lọc máu liên tục:
+ Mục đích loại bỏ bớt cytokine và các chất biến dưỡng.
+ Chỉ định:
– Suy thận cấp.
– Sốc nặng không hoặc kèm đáp ứng với bù dịch và vận mạch.
– Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng:
+ Tăng áp lực ổ bụng: nghĩ đến tăng áp lực ổ bụng khi bụng căng chướng, vòng bụng tăng, tăng PIP kèm ứ CO2 khi thở máy, hoặc siêu âm có nhiều dịch trong ổ bụng. Nếu áp lực ổ bụng (áp lực bàng quang) > 27 cmH2O là có hội chứng chèn ép ổ bụng giảm tưới máu cơ quan gây suy cơ quan, cần điều trị giải áp (xem phác đồ hội chứng chèn ép ổ bụng).
+ Viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn/áp-xe tụy (siêu âm hoặc CT):
– Nghĩ đến nhiễm khuẩn khi có hơi trong mô tụy hoại tử, hoặc bạch cầu, CRP tăng cao.
– Kháng sinh phổ rộng Imipenem hoặc Meropenem kèm Aminoglycosid.
– Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm.
+ Tụ dịch quanh bao tụy hoặc nang giả tụy:
– Chẩn đoán dựa trên siêu âm hoặc CT scanner.
– Điều trị nội khoa bảo tồn.
– Theo dõi biến chứng nhiễm khuẩn, xuất huyết, tăng kích thước.
– Chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm khi kích thước to > 6 cm và kéo dài > 6 tuần.
Phẫu thuật: chỉ định:
• Viêm phúc mạc.
• Giải áp ổ bụng khi áp lực ổ bụng > 35 cmH2O.
• Áp-xe tụy khi thất bại chọc hút, thường sau 2 – 3 tuần.
• Sỏi túi mật (có thể nội soi lấy sỏi mật) khi bệnh nhân ổn định.
IV. THEO DÕI
Dấu hiệu sinh tồn, SpO2. Amylase máu và nước tiểu.
Tình trạng bụng, bụng ngoại khoa, đo vòng bụng. Lượng dịch xuất nhập.
